보험사 의료자문 남발 제동
보험사 의료자문 남발 제동
  • 승인 2017.12.24 14:32
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금감원, 의료분쟁 매뉴얼 마련
의료자문 최근 2년간 53.6% ↑
진단서 문제 없으면 무조건 지급
내년부터 보험회사가 ‘전문의 소견’을 핑계로 보험금 지급을 부당하게 거절하지 못한다. 이를 어기면 행정 처분을 받는다. 금융감독원과 생명·손해보험협회는 이 같은 ‘의료분쟁 매뉴얼’ 초안을 마련했다고 24일 밝혔다. 내년 1분기에 확정될 예정이다.

핵심은 ‘의료자문’ 남발 금지다. 보험사가 자문의로 위촉한 의사가 보험금 지급 청구에 대한 소견서를 써 주는 게 의료자문이다.

보험사는 자문 결과를 근거로 보험금 지급을 거절하거나 삭감·지연하고 있다. 직접 진료한 의사의 진단서를 서류만 본 의사의 자문서로 뒤집는 것이다.

2014년 5만4천399건(생보사 1만2천624건, 손보사 4만1천775건)이던 의료자문은 지난해 8만3천580건(생보사 2만9천797건, 손보사 5만3천783건)으로 53.6% 늘었다. 의료자문의 60∼70%는 ‘보험금을 주지 않아도 된다’는 내용이다. 생보사들의 경우 올해 상반기에만 의료자문 1만4천638건으로 보험금 지급 9천902건을 거절했다.

자문료는 건당 30만∼100만원이다. 보험사들은 지난해 155억원을 자문료로 썼다. 이 비용으로 수천만∼수억원의 보험금 지급 수만건을 거절한 것이다.

금감원은 진단서 등 계약자의 의학적 증거가 위·변조되지 않았다면 보험금을 무조건 주는 것을 의료분쟁의 ‘조정원칙’으로 삼았다. 보험사가 진단서에 문제가 있다고 판단해 의료자문을 할 경우 그 이유를 계약자에게 설명하고 동의를 얻어야 한다. 자문 내용과 자문 병원도 알려야 한다. 연합뉴스
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